急诊出诊的10个“陷阱”，你掉过几个？
临床处处是陷阱，时时如履薄冰，愿你不是下一个小明！
急诊出诊时，我们会碰到很多的缓慢性心律失常患者，可能是良性的窦缓，也可能是“恶性”的三度，不同患者需要不同处理，处理恰当，可使患者迅速得到合理诊治，处理不当，轻者延误诊治，重者可危及患者生命。
下面分享临床中碰到的“10大陷阱”，权当抛砖引玉，和大家一起学习。
陷阱1
“医生，她在家晕倒了，但是现在没有任何不舒服了，你们急诊人这么多，环境这么差，可以不可以让我把病人带回家了？”
这可能是急诊医生被问得最多的问题，在没有看医生之前，患者和家属都特别着急，在看了医生之后，患者和家属还是特别着急，看病前着急是不愿意等，看病后着急是不愿意留观想回家，虽说医院不是个服务性机构，但很多患者绝对比上帝还上帝。
此时绝不能听信患者暂时性症状好转就没问题的言论，因很多心律失常导致的症状，如头晕、黑曚、短暂性意识丧失等均是短暂发作的，多数时候是没有症状的，但这些患者有发生心脏停搏或猝死的风险，所以必须留观，待明确诊断或除外严重心律失常后，才能考虑“放患者回家”。
陷阱2
“患者因为头晕伴心悸来的，但是心电图完全正常，TNI也没事，别的病史我不太记得了，我确信这个患者什么问题！”小明医生说。
更多时候，这样的问题来自患者，医生你看，我现在心电图正常，心脏超声正常，化验检查也没事，就有点头晕、心悸，你怎么大费周章，又查这个又查那个？
图1：窦性心动过缓，心率57次/分，其余未见明显异常。
其实，对于发作不频繁的心律失常，就像幽灵一样，飘忽不定，转瞬即逝，前一分钟还是正常窦性心律（图1），下一分钟就变成了骇然的三度房室传导阻滞了（图2），而且，在这些患者中，否认既往心脏病史，心脏结构大致正常者并不少见。
图2：三度房室传导阻滞，可见明显房室分离，P波和QRS波完全无关。
陷阱3
又是小明，“患者第一次发生晕厥，原来从没有发生过，所以我没有翻看他既往心电图记录”。
对于晕厥患者，寻找晕厥潜在病因至关重要，这直接关乎患者的预后和治疗，血管迷走性晕厥者预后良好，生活方式指导、避免诱因等常为初始治疗，而心源性晕厥，发作突然，可导致猝死，相对危重。
图3：患者基础心电图，除了窦缓外，可见明显的预激波。
图4：严重窦缓，心室率仅35次/分左右。
在晕厥病因识别中，既往心电图具有重要价值，一定仔细查看，比如基础心电图发现预激波（图3），则晕厥可能由房颤沿旁路快速前传引起；甚至部分患者基础心电图已经提示严重窦缓（图4）、二度II型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞等改变（图2）。
陷阱4
“患者已经三度房室传导阻滞了，我只顾着看心律失常，忘记看ST段了”。
这是典型的忙中出错，疾病的诊治需要系统性，心电图也一样，包括基础心律、心率、P波、QRS波及ST段均要兼顾得当。
心动过缓在急性心肌梗死患者中并不少见，尤其下壁心肌梗死，容易合并窦缓、三度房室传导阻滞等，在这类患者中，尤其患有胸闷、胸痛主诉者，一定不能只见三度，不见心梗，因处理心动过缓而耽误了心肌梗死血运重建的时机。
陷阱5
“患者因为晕厥来的，现在心电图提示二度II型房室传导阻滞，多数P波还能下传心室，现在没有不舒服症状，可以再观察观察”。
二度II型房室传导阻滞和二度I型房室传递到阻滞不同，其阻滞部位更低，因而进展为完全性房室传导阻滞风险极大，也引起阻滞部位低，进展为完全性房室传导阻滞后代偿的次级节律点不稳定且极其缓慢，容易继发室颤等恶性心律失常。
二度II型的患者可能没有加重时没有不适症状，但因其进展为三度可能性大，且后果严重，建议明确诊断后，及时植入起搏器治疗，这里植入起搏器，不仅是为了缓解症状，更是为了预防猝死。
陷阱6
“患者来看心动过缓的，为什么问近期有无外出、旅行史？”
要知道，感染不只是表现为发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、腹痛、腹泻这些常见的症状，一些特殊的感染也可累及心脏传导系统，表现为心动过缓，如锥形虫感染导致的Chages病和螺旋体感染导致的Lyme病，在全球可累及到1000万人之多。
所以对于新发的缓慢性心律失常，了解有无近期去过上述疾病流行地区，有无蜱虫叮咬等，对诊断具有一定意义。
陷阱7
“患者心动过缓和左上肢造瘘能有什么关系？”
人体是个精密的机器，各个器官和系统不是相互独立的，他们之间每时每刻都在互相影响，发生着千丝万缕的联系，心肾也是如此。
长期血液透析的患者，容易发生钾代谢紊乱，尤其高钾血症，可引起窦缓、窦停、房室传导阻滞在内的各种各样的心律失常（图5），因而对于造瘘、透析的患者，尤其需要明确有无电解质异常的问题。
图5：血液透析伴高钾血症患者心电图，可见窦停、室性逸搏。
陷阱8
“患者长期服用地高辛，近期未调整过剂量，应该不是地高辛导致的房室传导阻滞。”
同上，电解质和药物一直都是我们评估继发原因需要着重关注的问题，长期服用地高辛者，虽近期未更改剂量，但可能受到患者疾病状态、其他药物等的影响，因而对这类患者，一定完善地高辛血药浓度，明确是否存在地高辛中毒导致了缓慢性心律失常。
陷阱9
“患者年轻女性，既往没有心脏病史，心电图提示窦性心动过缓，45次/分，我实在找不到啥原因？”
心电图虽然叫做心电图，但是判读时不能只见心电图，不见疾病，更不能只见心脏，不见其他影响。
尤其对于年轻患者，心电图发现窦缓，一定把鉴别诊断的范围放宽，比如有无消化系统的问题等，有无血管迷走性晕厥等。
陷阱10
“患者老年女性，因为晕厥就诊，心电图提示严重窦缓，30次/分，考虑晕厥和此相关，没有评估患者外伤情况”，最后又是小明。
急诊晕厥患者和常见，对于晕厥患者，尤其老年患者，晕厥本身的评估是一方面，晕厥后带来的继发性损伤，如晒伤导致颅内损伤、骨折等也是评估的重点，可能患者晕厥基础病因只是反射性晕厥或体位性低血压，但是摔伤却很重，此时决定预后的不是晕厥本身，而是晕厥带来的二级伤害。
此时指导患者如何识别晕厥先兆症状，如何采取保护性动作避免摔伤显得尤为重要，尤其需要告知患者避免驾驶及从事其他高危活动。
临床处处是陷阱，时时如履薄冰，缓慢性心律失常同样如此，小明就是反面教材的典型。
但愿我们都能吸取教训，谁都不会成为小明！
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急诊医生的经典一句
1，对发热伴颈部淋巴结肿大的青少年患者，如抗生素治疗无效，要想到坏死增生性淋巴结病的可能。
2，对中老年昏厥患者，要优先考虑心源性的（冠脉或恶性心律失常），不管既往有无类似发作史。
3，以消化道症状为主诉的中青年患者，要想到急性重症心肌炎的可能。
4，老年纳差的，会不会是吞咽困难？让他笑一笑，是不是面具面容哟！
5，气促、头晕的，尤其是看上去性格不成熟的青少年、中青年女性，看看嘴唇是否绛红（不是口红，比口红的颜色鲜亮），可能是碱中毒哟（癔症的呼碱和急性胃肠炎的代碱）6，眩晕、呕吐的，要防小脑出血、梗塞！
6，眩晕、呕吐的，要防小脑出血、梗塞！
7，年轻男性患者，既往有高血压，突发腹痛，高热，低血压性休克。应该要想到嗜铬细胞瘤出血坏死以及嗜铬细胞瘤所导致的胃肠道增殖性闭塞性动脉内膜炎。
8，腹痛在夜晚，常是胆石症胆绞痛，肾结石肾绞痛好发时段，成年者多有发作史；初次发病者注意急性阑尾炎诊断。
9，静脉输入过头孢类药物，饮酒后发病症状，注意是双硫仑样反应。
10，手外伤2区屈肌腱断裂应考虑指神经损伤可能。
11，胸外伤，胸腔开放均需手术，应考虑肋间血管损伤可以引起失血性休克—— 死亡！
12，凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图。
13，突发辗转不安伴心率血压变化（升高或降低），背部不适应首先考虑主动脉夹层分离。
14，要让你的诊断能解释病人所有的症状、体征、辅助检查结果，否则应怀疑诊断的正确性。
15，皮肤痛觉过敏，应考虑早期带状疱疹的可能。
16，对否认自己受伤又反复问同一个问题的创伤患者，颅脑肯定有问题。
17，有纹身的心跳呼吸骤停患者，要考虑到＊＊中毒可能。
18，心跳呼吸停止后仍口唇面色红润者，应考虑氰化物中毒可能。
19，夜间发作性呼吸困难、心脏彩超正常者，应考虑反流性食管炎可能。
20，不要让别人左右你的情绪，认真细致工作、真诚对待每位患者，可预防医患纠纷。
21，高空坠落伤应注意有无颈椎骨折，由于身上的其他创伤可使椎体压痛减轻。
22，中老年急腹症，症状体征又“四面不靠”，腹胀明显，要想到血管因素。
23，胸痛、背痛只要还有臀部痛的，一定要想到夹层！
24，对于女性的腹痛，只要是16岁以上一律查HCG。25，50岁以上病人首次以呼吸困难就诊——首先考虑心源性！
26，顽固性的咳嗽一定要问问患者有无在服用血管紧张素转换酶抑制剂类的降压药，卡托普利之类的。，
27，甲沟炎拔甲术时边缘甲床一定要搔刮破坏，否则还会复发。
28，没有一定条件（C臂机，或好几个同事）不要轻易去取体表异物，它不像你想象的那么简单。
29，异物刺伤，一定要拍片，会有异物残留体内的可能！
30，莫名其妙的呕吐要想到怀孕、尿毒症。
31，突发不明原因腰背疼痛，伴发热、黄疸者，高度支持溶血危象。
32，不论多大年纪的病人，不论住院病人还是急诊首诊病人，任何表现的突发意识改变，立即测个血糖总不会有错。
33，任何你判断情况可能不稳定的患者，立即建立一条静脉通道总是不会错的。
34，“急性心源性脑缺血综合征后，心电图可出现巨大的倒置T波伴明显的QT间期延长，或有巨大的双相T波，发生原因不明，可能与脑缺血发作时极度的交感神经兴奋有关。如果心电图未能记录到室颤发生时的心电图，而仅有巨大倒置的T波，并结合晕厥或抽搐的发作，也可推断是恶性心律失常引发了脑缺血综合征”。
35，有心脏病史的外伤患者一定要做心电图，因为外伤可能诱发心梗。
36，持续腹痛，无固定压痛点，常规辅助检查又无阳性结果，可能是肠系膜血管疾病。
37，主动脉夹层患者可没有明显胸背痛，表现为腹痛，脏器缺血引起。
38，外伤后X线检查阴性的患者一定要告知其复查，尤其可能肋骨骨折，踝腕部一些有可能当时看不出来的部位，免得患者事后说你没诊断出来。
39，排颈椎的X线片一定不要忘了开口位。
40，任何可能造成腹部损伤的外伤患者不管当时超声多正常患者状态多好一定要交待留观复查，很有可能复查结果令你大吃一惊，或出一身冷汗。
41，不要依赖放射线医生的报告，他们有时会出错，所以不管多忙，一定要自己仔细看片子 。
42，套用一句豪斯医生里面的经典台词：“everybody lies！”有时候患者提供的病史或隐瞒或误导，要相信自己看到的，查到的。
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